Le diagramme d’Ishikawa, encore appelé « Arête de poisson » ou « 6 M », a été inventé par le professeur Kaoru Ishikawa en 1962.
Cette méthode consiste à passer en revue tout ce qui a pu agir pour provoquer l’événement (ou tout ce qui pourrait intervenir dans la réalisation d’un projet).
Cheminement de la méthode 6 M
- Etre d’accord sur l’effet que l’on souhaite analyser, le problème à résoudre, l’événement survenu
- Lister toutes les causes potentielles, par famille (les « M »), sans préjuger de leur effet ou pas (La méthode remue-méninges peut être utilisée)
- Remonter aux causes racines (La méthode 5 pourquoi peut être utilisée )
- Agir sur les causes racines
6 axes de réflexion à explorer :
Matériel : machines, outils, équipement, technologie, …
Quelques questions à se poser :
- Le matériel utilisé était-il en bon état : panne, usure, dérive de réglage, etc. ?
- La maintenance préventive a-t-elle été respectée ?
- L’entretien niveau 0 a-t-il été réalisé ?
- Le matériel est-il prévu pour l’utilisation qui en était faite ?
- Le matériel était-il disponible ?
- Y a-t-il eu des dysfonctionnements pendant l’opération ?
- ...
Exemples de causes :
- Dérive de réglage
- Manque de fiabilité
- Panne non résolue
- Utilisation d’un outil/équipement inadapté à l’opération
- Dépannage « de fortune »
- Entretien non réalisé
- …
Matière : matière première, énergie, consommables, fournitures, pièces, …
Quelques questions à se poser :
- Le produit utilisé était-il le bon ?
- Était-il périmé ?
- Etait-il de bonne qualité ?
- Était-il en quantité suffisante ?
- Y a-t-il eu un changement récent de référence ?
- Y a-t-il eu un changement récent de fournisseur ?
- ...
Exemples de causes :
- Non-qualité de la matière utilisée
- Nouvelle référence avec des caractéristiques différentes
- Pièce non disponible
- Mauvais étiquetage
- Gaspillage d’énergie
- Spécifications non respectées,
- …
Main d’œuvre : motivation, formation, absentéisme, expérience, compétence, …
Quelques questions à se poser :
- Quel(s) collaborateur(s) est(sont) concerné(s) ?
- Quel poste dans l’organisation ?
- Quelle ancienneté au poste / dans l’entreprise ?
- Quelle équipe : matin / après-midi / nuit / journée / week-end / jour férié ?
- Quelle formation ? Quelle habilitation / autorisation ?
- Y avait-il des absents au moment des faits ?
- Y avait-il beaucoup de remplaçants ou de nouveaux arrivants ?
- ...
Exemples de causes :
- Formation déficiente ou insuffisante
- Manque de disponibilité
- Manque d’implication
- Inattention
- Démotivation
- Absentéisme,
- …
Méthode : instructions, procédures, modes opératoires, flux d’informations, ….
Quelques questions à se poser :
- La façon de faire est-elle la bonne ?
- Existe-il une consigne / un mode opératoire relatif à l’opération ?
- Si oui, lequel ?
- Les informations du document sont-elles à jour ? Complètes ? Illustrées ?
- Le document a-t-il fait l’objet d’évolutions récentes ?
- Le document a-t-il été respecté ?
- S’agit-il d’une opération exceptionnelle ?
- Quel était le rythme de travail au moment des faits ?
- ...
Exemples de cause :
- Absence de référentiel écrit
- Référentiel écrit obsolète
- Mauvais choix de méthode
- Planning mal organisé
- Lourdeur administrative
- Mauvaise gestion
- Lourdeur ou lenteur de l’information
- …
Milieu : contexte de travail, environnement physique, lumière, bruit, température, poussière, …
Quelques questions à se poser :
- Où s’est produit l’événement (bureau / atelier / magasin, etc.) ?
- Est-ce le lieu de travail habituel ?
- L’opération a-t-elle eu lieu dans un cadre de travail adéquat (espace suffisant, espace de circulation adapté, ambiances physiques, etc.) ?
- Le milieu extérieur a-t-il eu un effet (température, humidité, luminosité, etc.) ?
- ...
Exemples de causes :
- Exiguïté des zones de travail
- Conditions climatiques non adaptées au produit
- Conditions de stockage inadaptées
- Néons défectueux non remplacés
- Manque de sécurité,
- …
Mesure : surveillance, suivi, …
Quelques questions à se poser :
- A-t-on réalisé les contrôles nécessaires
- Le cas échéant, le dernier rapport de vérification du matériel (VGP par exemple) est-il disponible et comporte-t-il des observations en rapport avec l’évènement ?
- Le processus est-il sous mesurage permanent ?
- ...
Exemples de causes :
- Fréquence de contrôle non respectée
- Fréquence de contrôle inadaptée
- Dérive de réglage non identifiée
- Fiche de contrôle inutilisée
- Appareil de mesure imprécis ou déréglé,
- …
Prenons un exemple simple
« Un opérateur est tombé suite à une glissade », voilà ce que pourrait donner les constats et le 6 M associé :
- Matériel : L’opérateur portait ses chaussures de sécurité. Les chaussures sont adaptées pour les déplacements au sein des ateliers. Les semelles sont usées.
- Matière : Le revêtement du sol est une peinture prévue pour les déplacements à pied. Il n’y a pas de trace d’usure particulière. Le revêtement n’a pas été refait récemment. De l'avis des équipes, ce revêtement est bien quand il est sec, mais peut glisser s'il est mouillé.
- Main d’œuvre : L’opérateur est un collaborateur qui travaille à l’atelier de conditionnement. Il est à ce poste et dans l’entreprise depuis plusieurs années. Il connait l’atelier où il se déplaçait. Il ne parlait à personne. Il n’utilisait pas son téléphone. Il se dépêchait car il était attendu dans un autre atelier. Au moment de sa chute, il ne regardait pas devant lui.
- Méthode : L’opérateur ne réalisait pas une opération en particulier ; il se déplaçait uniquement. Il passait par une zone autorisée aux déplacements à pied. Le sol n'avait visiblement pas été nettoyé depuis un certain temps.
- Milieu : La zone est éclairée suffisamment en temps normal mais il y a 2 néons à remplacer pas loin de la zone de la chute. Il s’agit d’une zone intérieure, qui ne subit pas les aléas climatiques (pluie, gel, …). Le sol était glissant.
- Mesure : Il n’y a pas de contrôle spécifique associé aux déplacements. Le sol de la zone est nettoyé selon une fréquence mensuelle.
Autres utilisations de la méthode 6 M
- Amélioration d’un processus
- Lancement d’un projet
Variantes du 6 M
- En ajoutant un axe de réflexion « Management » -> 7 M
- On explorera ici tout ce qui a trait aux relations entre les équipes et la hiérarchie : mode de management, rituels de management, tensions éventuelles, etc
- En ajoutant un axe de réflexion « Moyens financiers » -> 8 M
- On explorera ici tout ce qui a trait aux coûts, à la rentabilité, aux investissements, etc